Исследование уровня прокальцитонина в крови
Тест применяют для дифференциации бактериальных инфекций от других причин воспаления, оценки тяжести бактериальной инфекции, уточнения показаний к началу или прекращению терапии антибиотиками.
Прокальцитонин – 116-аминокислотный пептид – был открыт и описан как предшественник кальцитонина (гормона, который вырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы и участвует в регуляции обмена кальция). Образование кальцитонина из прокальцитонина происходит внутри С-клеток щитовидной железы; он секретируется в ответ на повышение уровня кальция в крови. Прокальцитонин в ходе этих процессов в кровь не поступает – практически весь он преобразуется в кальцитонин. У здоровых людей прокальцитонин в крови присутствует лишь в следовой концентрации, его источником является щитовидная железа, в минимальной степени – нейроэндокринная ткань легких.
Обнаружено, что при тяжелом системном воспалении, в основном связанном с бактериальными инфекциями, уровень прокальцитонина в крови резко повышается. Возможен рост в десятки, сотни и тысячи раз от референсных значений. При бактериальном сепсисе большие количества прокальцитонина секретируются разными тканями вне щитовидной железы (отмечено и у лиц после тиреоидэктомии).
Концентрация кальцитонина при этом не меняется. Стимулами для образования прокальцитонина клетками различных тканей в этих обстоятельствах служат липополисахариды бактериальной стенки, токсины, выделяемые бактериями, а также различные медиаторы воспаления, в том числе интерлейкин-6, ФНО-альфа и др.
Повышение концентрации циркулирующего прокальцитонина может наблюдаться через 2-4 часа после индукции бактериальными стимулами, с быстрым ростом от обычных значений менее 0,1 нг/мл вплоть до нескольких сотен нг/мл при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Плато достигается через 6-12 часов, уровень остается высоким до 48 часов, снижаясь до базального значения через несколько дней при контролируемой инфекции (период полувыведения прокальцитонина составляет около 24-30 часов). Тест нашел свое применение первоначально в оценке риска развития тяжелого сепсиса и септического шока у пациентов, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии. Исследование прокальцитонина наиболее информативно при использовании в динамике: на начальной стадии инфекции может быть целесообразен повтор в течение 6-24 часов. Достаточно короткий период полувыведения прокальцитонина позволяет быстро отследить также и снижение уровня при улучшении состояния пациента, указывающее на положительный прогноз (благоприятным признаком считают снижение уровня более чем на 80% от пикового значения за четыре дня).
В настоящее время область применения теста расширяется. Накоплены доказательные данные клинических исследований, свидетельствующие о целесообразности использования этого маркера относительно к назначению, продолжению или замене эмпирической терапии антибиотиками при острых респираторных заболеваниях и сепсисе. Благодаря включению измерений прокальцитонина в протоколы лечения пациентов с респираторными инфекциями можно добиться существенного снижения частоты проведения эмпирической антибактериальной терапии в ситуациях низкого риска (бронхиты, обострения ХОБЛ). В более тяжелых клинических ситуациях (пневмония, сепсис) мониторинг концентрации прокальцитонина позволяет сократить сроки проведения антибиотикотерапии. Это может снизить частоту нежелательных побочных эффектов с улучшением результатов лечения. Подобный подход важен также с точки зрения стратегии сдерживания роста резистентности бактерий к антибиотикам.
На основании ряда рандомизированных исследований можно выделить два клинических варианта использования прокальцитонина в целях безопасного снижения применения антибиотиков. Для критически больных пациентов с подозрением на сепсис начальное применение антибиотиков не задерживается, но уровень прокальцитонина менее 0,5 нг/мл или его снижение более чем на 80% от пикового повышения предлагается рассматривать как одно из свидетельств в пользу прекращения приема антибиотиков, как только состояние пациента стабилизируется. Для стабильных, низкого риска пациентов с респираторными инфекциями уровень прокальцитонина ниже 0,25 нг/мл может быть основанием для того, чтобы воздерживаться от применения антибиотиков или прекратить его раньше.
Исследование прокальцитонина находит применение в дифференциальной диагностике тяжелых локализованных бактериальных инфекций: дифференциации бактериального и вирусного менингита, бактериальной и вирусной пневмонии, в диагностике бактериальных инфекций у нейтропенических пациентов. Тест используют в диагностике тяжелой бактериальной инфекции и скрытой бактериемии у детей с лихорадкой без очага инфекции. Определение уровня прокальцитонина применяют в обследовании детей с инфекций мочевых путей, для оценки вероятного вовлечения почек и наличия острого пиелонефрита (сравнительно с неосложненной инфекцией нижних отделов).
Прокальцитонин проявляет сопоставимую с С-реактивным белком (СРБ) чувствительность в предсказании острого пиелонефрита, но относительно большую специфичность.
При использовании прокальцитонинового теста в диагностике бактериемии в неонатальный период следует учитывать, что при исследовании крови новорожденных сразу после рождения отмечено физиологическое повышение уровня прокальцитонина с пиком примерно через 24 часа и постепенным снижением в последующие 48 часов.
Интерпретация с использованием референсных пределов прокальцитонина для взрослых, по данным этих исследований, применима после 72 часов.
Даже при одинаковой локализации инфекции индивидуальная выраженность иммунного ответа и разные клинические обстоятельства могут быть ассоциированы с разной степенью повышения концентрации прокальцитонина. Полученный результат следует интерпретировать в контексте претестовой вероятности бактериальной инфекции и общей клинической оценки тяжести состояния, следуя разработанным клиническим рекомендациям/алгоритмам с использованием прокальцитонина. Несмотря на достаточно широкое внедрение этого теста в практику, стратегии его использования еще отрабатываются.
Детальнее рекомендации по использованию теста применительно к антибиотикотерапии, а также по оптимальным порогам дифференциации бактериальной инфекции при различных видах патологии – см. конкретные клинические рекомендации/алгоритмы.
Значительное повышение прокальцитонина возможно при воздействии серьезных воспалительных стимулов неинфекционного характера, в т. ч. обширных ожогов, тяжелых травм, хирургических вмешательств, острой полиорганной недостаточности. Это может быть связано как с неинфекционными стимулами, так и с транслокацией в данных ситуациях бактерий или токсинов. В случае неинфекционных причин повышения уровня прокальцитонина ожидается его снижение после 24-48 часов. Аутоиммунные заболевания, хронические воспалительные процессы, вирусные инфекции и умеренные локальные бактериальные инфекции редко ведут к повышению прокальцитонина более 0,5 нг/мл.
Прокальцитонин – 116-аминокислотный пептид – был открыт и описан как предшественник кальцитонина (гормона, который вырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы и участвует в регуляции обмена кальция). Образование кальцитонина из прокальцитонина происходит внутри С-клеток щитовидной железы; он секретируется в ответ на повышение уровня кальция в крови. Прокальцитонин в ходе этих процессов в кровь не поступает – практически весь он преобразуется в кальцитонин. У здоровых людей прокальцитонин в крови присутствует лишь в следовой концентрации, его источником является щитовидная железа, в минимальной степени – нейроэндокринная ткань легких.
С какой целью определяют уровень прокальцитонина в крови
Тест применяют для дифференциации бактериальных инфекций от других причин воспаления, оценки тяжести бактериальной инфекции, уточнения показаний к началу или прекращению терапии антибиотиками.Обнаружено, что при тяжелом системном воспалении, в основном связанном с бактериальными инфекциями, уровень прокальцитонина в крови резко повышается. Возможен рост в десятки, сотни и тысячи раз от референсных значений. При бактериальном сепсисе большие количества прокальцитонина секретируются разными тканями вне щитовидной железы (отмечено и у лиц после тиреоидэктомии).
Концентрация кальцитонина при этом не меняется. Стимулами для образования прокальцитонина клетками различных тканей в этих обстоятельствах служат липополисахариды бактериальной стенки, токсины, выделяемые бактериями, а также различные медиаторы воспаления, в том числе интерлейкин-6, ФНО-альфа и др.
Повышение концентрации циркулирующего прокальцитонина может наблюдаться через 2-4 часа после индукции бактериальными стимулами, с быстрым ростом от обычных значений менее 0,1 нг/мл вплоть до нескольких сотен нг/мл при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Плато достигается через 6-12 часов, уровень остается высоким до 48 часов, снижаясь до базального значения через несколько дней при контролируемой инфекции (период полувыведения прокальцитонина составляет около 24-30 часов). Тест нашел свое применение первоначально в оценке риска развития тяжелого сепсиса и септического шока у пациентов, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии. Исследование прокальцитонина наиболее информативно при использовании в динамике: на начальной стадии инфекции может быть целесообразен повтор в течение 6-24 часов. Достаточно короткий период полувыведения прокальцитонина позволяет быстро отследить также и снижение уровня при улучшении состояния пациента, указывающее на положительный прогноз (благоприятным признаком считают снижение уровня более чем на 80% от пикового значения за четыре дня).
В настоящее время область применения теста расширяется. Накоплены доказательные данные клинических исследований, свидетельствующие о целесообразности использования этого маркера относительно к назначению, продолжению или замене эмпирической терапии антибиотиками при острых респираторных заболеваниях и сепсисе. Благодаря включению измерений прокальцитонина в протоколы лечения пациентов с респираторными инфекциями можно добиться существенного снижения частоты проведения эмпирической антибактериальной терапии в ситуациях низкого риска (бронхиты, обострения ХОБЛ). В более тяжелых клинических ситуациях (пневмония, сепсис) мониторинг концентрации прокальцитонина позволяет сократить сроки проведения антибиотикотерапии. Это может снизить частоту нежелательных побочных эффектов с улучшением результатов лечения. Подобный подход важен также с точки зрения стратегии сдерживания роста резистентности бактерий к антибиотикам.
На основании ряда рандомизированных исследований можно выделить два клинических варианта использования прокальцитонина в целях безопасного снижения применения антибиотиков. Для критически больных пациентов с подозрением на сепсис начальное применение антибиотиков не задерживается, но уровень прокальцитонина менее 0,5 нг/мл или его снижение более чем на 80% от пикового повышения предлагается рассматривать как одно из свидетельств в пользу прекращения приема антибиотиков, как только состояние пациента стабилизируется. Для стабильных, низкого риска пациентов с респираторными инфекциями уровень прокальцитонина ниже 0,25 нг/мл может быть основанием для того, чтобы воздерживаться от применения антибиотиков или прекратить его раньше.
Исследование прокальцитонина находит применение в дифференциальной диагностике тяжелых локализованных бактериальных инфекций: дифференциации бактериального и вирусного менингита, бактериальной и вирусной пневмонии, в диагностике бактериальных инфекций у нейтропенических пациентов. Тест используют в диагностике тяжелой бактериальной инфекции и скрытой бактериемии у детей с лихорадкой без очага инфекции. Определение уровня прокальцитонина применяют в обследовании детей с инфекций мочевых путей, для оценки вероятного вовлечения почек и наличия острого пиелонефрита (сравнительно с неосложненной инфекцией нижних отделов).
Прокальцитонин проявляет сопоставимую с С-реактивным белком (СРБ) чувствительность в предсказании острого пиелонефрита, но относительно большую специфичность.
При использовании прокальцитонинового теста в диагностике бактериемии в неонатальный период следует учитывать, что при исследовании крови новорожденных сразу после рождения отмечено физиологическое повышение уровня прокальцитонина с пиком примерно через 24 часа и постепенным снижением в последующие 48 часов.
Интерпретация с использованием референсных пределов прокальцитонина для взрослых, по данным этих исследований, применима после 72 часов.
Даже при одинаковой локализации инфекции индивидуальная выраженность иммунного ответа и разные клинические обстоятельства могут быть ассоциированы с разной степенью повышения концентрации прокальцитонина. Полученный результат следует интерпретировать в контексте претестовой вероятности бактериальной инфекции и общей клинической оценки тяжести состояния, следуя разработанным клиническим рекомендациям/алгоритмам с использованием прокальцитонина. Несмотря на достаточно широкое внедрение этого теста в практику, стратегии его использования еще отрабатываются.
Детальнее рекомендации по использованию теста применительно к антибиотикотерапии, а также по оптимальным порогам дифференциации бактериальной инфекции при различных видах патологии – см. конкретные клинические рекомендации/алгоритмы.
Значительное повышение прокальцитонина возможно при воздействии серьезных воспалительных стимулов неинфекционного характера, в т. ч. обширных ожогов, тяжелых травм, хирургических вмешательств, острой полиорганной недостаточности. Это может быть связано как с неинфекционными стимулами, так и с транслокацией в данных ситуациях бактерий или токсинов. В случае неинфекционных причин повышения уровня прокальцитонина ожидается его снижение после 24-48 часов. Аутоиммунные заболевания, хронические воспалительные процессы, вирусные инфекции и умеренные локальные бактериальные инфекции редко ведут к повышению прокальцитонина более 0,5 нг/мл.
Специальной подготовки не требуется.
- Определение риска развития тяжелого сепсиса и септического шока у критически больных пациентов.
- Дифференциация бактериальных и небактериальных причин пневмонии и менингита.
- Диагностика инфекций мочевого тракта у детей (оценка риска вовлечения почек).
- Лихорадка без очага инфекции у детей.
- Уточнение индивидуальных показаний для терапии антибиотиками, мониторинг ее эффективности в комплексе с клинической оценкой для принятия решений о начале или окончании антибиотикотерапии у пациентов с острыми респираторными инфекциями и о прекращении терапии антибиотиками у пациентов с сепсисом.
- Выявление вторичной бактериальной инфекции у пациентов с повреждениями тканей вследствие тяжелых травм, ожогов, хирургических вмешательств, а также на фоне вирусной патологии.
- В диагностике бактериальных инфекций у нейтропенических пациентов.